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*** NOTA IMPORTANTE ***: En el apartado de Suplementos / Reducciones se debe MARCAR UNA ÚNICA OPCIÓN para que el aplicativo le pueda emitir el recibo con el importe correcto.

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Tipo de documento / Type Identification document

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Número de Documento / ID Number (Pls. enter last 11 digits for longer numbers)

Nombre / Name

Apellido 1 / Surname 1

Apellido 2 / Surname 2

Correo Electrónico / E-mail

Teléfono / Telephone

Afiliación / Affiliation

Dirección / Address

Ciudad

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País

Suplementos / Reducciones

Estudiante de postgrado: 50 Euros

  Marque una única opción para que el recibo se genere por el importe correcto

Profesional academia/hospital: 100 Euros

  Marque una única opción para que el recibo se genere por el importe correcto

Profesionales de empresa: 200 Euros

  Marque una única opción para que el recibo se genere por el importe correcto

Número: